Οικογενής καρκίνος μαστού. Τι πρέπει να κάνουμε;

    Η δυνατότητα ανίχνευσης μίας γονιδιακής μετάλλαξης αποτελεί πολύτιμη πληροφορία.
Ο γονιδιακός έλεγχος τόσο σε ασθενείς όσο και σε υγιή άτομα με οικογενειακό ιστορικό, διενεργείται βάσει συγκεκριμένων ενδείξεων κατά περίπτωση. Οι επιλογές μετά την ανίχνευση  μεταλλάξεων, ορίζονται από τη δυνατότητα του ατόμου να διαχειριστεί την πληροφορία με κάποιον από τους διαθέσιμους τρόπους ώστε να μειωθεί δραστικά ο κίνδυνος να απειληθεί η ζωή του. Ο βασικός στόχος επομένως, στα άτομα αυτά είναι η πρώιμη διάγνωση μέσω εντατικού προληπτικού ελέγχου ανάλογα με την ηλικία και το ιστορικό του. Η μείωση του κινδύνου για εμφάνιση της νόσου, επιτυγχάνεται κυρίως με προληπτικές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής εναλλακτικής δεν είναι ακόμη τεκμηριωμένη. Ωστόσο, η προφυλακτική χειρουργική διαχείριση εξαρτάται από το κλινικό και ιστορικό προφίλ του ατόμου-φορέα καθώς κι από την προσωπική του επιθυμία. Οι δυνητικοί λοιπόν ασθενείς με οικογενή /κληρονομούμενο καρκίνο μαστού/ωοθηκών, αποτελούν μία πολύπλοκη  κατηγορία προς διευθέτηση κι επιβάλλεται να αντιμετωπίζονται από ομάδα ιατρικών ειδικοτήτων αποτελούμενη από γενετιστές, ογκολόγους, χειρουργούς μαστολόγους, μαιευτήρες-γυναικολόγους, πλαστικούς χειρουργούς.

Ξεκινώντας από τους ορισμούς επισημαίνουμε ότι, οικογενής καρκίνος μαστού χαρακτηρίζεται η εμφάνιση της νόσου με μεγάλη συχνότητα στα μέλη μιας οικογενείας, χωρίς όμως να ανιχνεύεται γονιδιακή μετάλλαξη υπεύθυνη γι’αυτό. Ο κληρονομικός καρκίνος μαστού, οφείλεται στην ύπαρξη γονιδιακής μετάλλαξης, η οποία μεταβιβάζεται με το Χ χρωμόσωμα από το γονέα στο παιδί. Πιθανότατα, πολλές περιπτώσεις οικογενούς καρκίνου, να αφορούν ουσιαστικά κληρονομούμενο καρκίνο μαστού χωρίς ακόμα να έχει αναγνωρισθεί η αντίστοιχη μετάλλαξη.

Είναι γνωστά περισσότερα από 50 γονίδια/ομάδες γονιδίων που οι μεταλλάξεις τους μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου μαστού/ωοθηκών. Τα γονίδια αυτά διακρίνονται σε υψηλής, μέσης και χαμηλής διεισδυτικότητας και πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου. Τα πιο συχνά γονίδια που σχετίζονται με τον καρκίνο μαστού/ωοθηκών είναι τα BRCA1 και BRCA2, τα οποία είναι και υψηλής διεισδυτικότητας. Μερικά άλλα γνωστά γονίδια με σπανιότερες μεταλλάξεις είναι τα εξής:

Η δυνατότητα ανίχνευσης μίας γονιδιακής μετάλλαξης αποτελεί πολύτιμη πληροφορία. Η παρουσία μετάλλαξης αυξάνει πολύ την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού/ωοθηκών, αλλά δεν θα εμφανίσουν όλες οι γυναίκες τη νόσο.

Σε BRCA1 μετάλλαξη, η ανάπτυξη καρκίνου μαστού είναι 56-84%, σε δεύτερο πρωτοπαθή καρκίνο μαστού είναι 40-50%, σε καρκίνο ωοθηκών αγγίζει το 36-63%, σε καρκίνο εντέρου πλησιάζει το 10-15%, σε παγκρέατος είναι μόλις 2-3%, ενώ η εμφάνιση καρκίνου μαστού στον άνδρα αντιστοιχεί σε 1-5%.

Σε BRCA2 μετάλλαξη, η ανάπτυξη καρκίνου μαστού φθάνει το 60-80%, ενώ στον άντρα αντίστοιχα 5-10%, σε καρκίνο ωοθηκών -10-27%, προστάτη 15-25%, παγκρέατος και μελανώματος 3-5%.

Οι μεταλλάξεις στα BRCA1 και BRCA2 έχουν ενοχοποιηθεί ότι παίζουν ρόλο σε κάποιες αιματολογικές κακοήθειες. Οι μεταλλάξεις στο BRCA1 σχετίζονται με οξεία και χρόνια μυελογενή λευχαιμία. Αντίστοιχα, οι μεταλλάξεις BRCA2 συνδέονται με την εμφάνιση λεμφωμάτων και χρόνιων λευκοκυτταρικών λευχαιμιών. Επομένως, η ανίχνευση BRCA μεταλλάξεων δεν αποτελεί διάγνωση της νόσου, αλλά γενετική πληροφορία κι εκτίμηση κινδύνου.

      Η διαχείριση λοιπόν, ατόμων με οικογενή/κληρονομούμενο καρκίνο μαστού/ωοθηκών, αποτελεί μία πολύπλοκη διαδικασία και συνεργασία ομάδας θεράποντων ιατρών (γενετιστών, ογκολόγων, χειρουργών). Οι ενδείξεις γενετικού ελέγχου σε ασθενής παρουσιάζονται στον πίνακα 1,ενώ αντίστοιχα ενδείξεις γενετικού ελέγχου σε υγιή άτομα με οικογενειακό ιστορικό, παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Η εξέταση σε μικρά παιδιά αμφισβητείται έντονα λόγω ηθικών διλλημάτων, καθώς δεν θα πρέπει το οποιοδήποτε αποτέλεσμα να μεταβάλλει τον κλασσικό τρόπο ζωής και φροντίδας του παιδιού, στα πλαίσια προληπτικού παιδιατρικού ελέγχου. Αντίθετα, επειδή η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων πριν την ηλικία των 20ετών, σχετίζεται με πολύ πρόωρη εμφάνιση καρκίνου μαστού στις φορείς BRCA μεταλλάξεων, οι έφηβες θα πρέπει κανονικά να εξετάζονται σε επίπεδο γονιδιακού ελέγχου, πριν αποφασίσουν να λάβουν κάποιο ορμονικό σκεύασμα για οποιοδήποτε λόγο.

       Οι επιλογές μετά την ανίχνευση μεταλλάξεων, ορίζονται από τη δυνατότητα του ατόμου να διαχειριστεί την πληροφορία με κάποιο από τους διαθέσιμους τρόπους ώστε να μειώσει δραστικά τον κίνδυνο να απειληθεί η ζωή του. Ο εντατικός προληπτικός έλεγχος έχει ως στόχο την πρώιμη διάγνωση της νόσου, έτσι ώστε να εφαρμοστούν πρακτικές πρόληψης, η κάθε μια από τις οποίες μπορεί να έχουν διαφορετικό αποτέλεσμα.

         Προληπτικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν είτε μόνες τους είτε σε συνδυασμό με μη χειρουργικές παρεμβάσεις, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου μαστού/ωοθηκών σε γυναίκες με υψηλής διεισδυτικότητας μεταλλάξεις. Η προληπτική μαστεκτομή συσχετίζεται με διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό κίνδυνο και με μεγάλη πτώση κινδύνου εμφάνισης καρκίνου μαστού έως και 90%. Η προφυλακτική μαστεκτομή συνοδεύεται από βιοψία φρουρού λεμφαδένα, διότι η πιθανότητα ανεύρεσης υποκλινικού καρκίνου αγγίζει το 5%. Το είδος της χειρουργικής διαχείρισης που μπορεί να ποικίλλει από απλή μαστεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση, skin sparing μαστεκτομή με αποκατάσταση ή nipple sparing μαστεκτομή, καθορίζεται από την κατάσταση της υγείας και την επιθυμία της γυναίκας. Η προληπτική σαλπιγγωοθηκεκτομή μειώνει τον κίνδυνο για καρκίνο μαστού έως 50%, ενώ όταν γίνει πριν την ηλικία των 50ετών, το όφελος είναι σημαντικό, ιδίως για BRCA2 φορείς κι αυξάνει τον μέσο χρόνο επιβίωσης. Ο κίνδυνος καρκίνου ωοθηκών είναι μειωμένος πριν την ηλικία των 35-40ετών , ενώ τα αρνητικά αποτελέσματα της επέμβασης είναι λιγότερο σημαντικά κατά την εμμηνόπαυση. Ωστόσο, διπλασιάζεται η πιθανότητα για καρδιοαγγειακά επεισόδια, αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος οστεοπορωτικών καταγμάτων, ενώ είναι έντονες οι εμμηνοπαυσιακές επιπτώσεις όπως, εξάψεις, διαταραχές ύπνου, σεξουαλικές διαταραχές λόγω κολπικής ξηρότητας κ.α., οι περισσότερες εκ των οποίων συνήθως αντιμετωπίζονται εν μέρει. Η επέμβαση γίνεται συχνά σε συνδυασμό με ολική υστερεκτομή, ειδικά στις γυναίκες που πρόκειται να λάβουν θεραπεία με ταμοξιφαίνη. Σημαντικό σημείο είναι ο προγραμματισμός του χειρουργικού σχεδιασμού να είναι ανάλογος ως επί γνωστής εξαρτηματικής κακοήθειας. Σε γυναίκες που δεν έχουν τεκνοποιήσει, η προληπτική σαλπιγγωοθηκεκτομή αποτελεί μη αναστρέψιμη κατάσταση στειρότητας. Μπορούν όμως, να διατηρήσουν τα ωάριά τους σε κέντρα κρυοσυντήρησης ωαρίων, εάν είναι αυτό επιθυμητό. Παρ’όλ’αυτά, καθώς τα οφέλη της επεμβάσεως είναι μεγαλύτερα κατά την περιεμμηνόπαυση, αρκετές γυναίκες επιλέγουν την αναβολή της διαδικασίας μέχρι να τεκνοποιήσουν. Βέβαια, το αν θα κάνουν παιδιά ή όχι είναι κάτι που επίσης προκαλεί πολύ άγχος στις γυναίκες που μαθαίνουν ότι έχουν μετάλλαξη BRCA στην ηλικία της τεκνοποίησης. Η επίδραση μιας μετάλλαξης γονιδίου BRCA στη γενική γονιμότητα είναι σχεδόν μηδενική, αν και κάποιες μελέτες έχουν δείξει πιθανότητα πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας σε φορείς, καθώς και μία τάση απόκτησης θηλέων τέκνων έναντι αρρένων.

          Η οικογενειακή κατάσταση του φορέα, η επιθυμία του, η ηλικία κατά την οποία ανιχνεύεται η μετάλλαξη και το είδος της, είναι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή της στρατηγικής αντιμετώπισης. Ο εντατικός προληπτικός έλεγχος αυξάνει την επιβίωση σε φορείς BRCA αλλά δεν μειώνει τον κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου. Η επιλογή του σχεδίου διαχείρισης των ατόμων με οικογενή/κληρονομούμενο καρκίνο μαστού/ωοθηκών, δεν είναι δεδομένη και διαφοροποιείται κατά περίπτωση. Αποτελεί, δηλαδή εξατομικευμένη υπόθεση.

Συμπέρασμα: