Παθήσεις των Παραθυρεοειδών αδένων και Θεραπεία! Απαντήσεις στα πιο επίκαιρα και συχνά ερωτήματα που σας απασχολούν.

Παθήσεις των Παραθυρεοειδών αδένων και Θεραπεία! Απαντήσεις στα πιο επίκαιρα και συχνά ερωτήματα που σας απασχολούν.

Γράφει ο Δρ.Δημήτριος Γιάλβαλης εξειδικευμένος χειρουργός ενδοκρινών αδένων

Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι συνήθως 4 στον αριθμό, μικροσκοπικοί, υποκίτρινοι ή φαιοί στο χρώμα και βρίσκονται κοντά στον θυρεοειδή αδένα και σε θέση πίσω από αυτόν (2 πίσω από κάθε πόλο αντίστοιχα). Μπορεί σπανιότερα να βρεθούν κοντά στις καρωτίδες, πλησίον της σπονδυλικής στήλης (αυχένα) ή στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (έκτοποι αδένες).

Οι παραθυρεοειδείς εκκρίνουν την παραθορμόνη (PTH), η οποία είναι υπεύθυνη για την ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου του αίματος, μέσω ενός μηχανισμού αναστολής της έκκρισής της όταν έχουμε υπερασβεστιαιμία, ενώ η πτώση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα είναι το ερέθισμα για την έκκρισή της.

Οι παθήσεις των παραθυρεοειδών έχουν σχέση συνήθως με την υπερέκκριση παραθορμόνης και με την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (και αυτό γιατί υπάρχουν παθήσεις των παραθυρεοειδών που μπορεί το ασβέστιο ή η παραθορμόνη να είναι σε φυσιολογικά επίπεδα).

Ποιες παθήσεις των παραθυρεοειδών αδένων προκαλούν αύξηση της παραθορμόνης;

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ανώμαλη αύξηση επιπέδων παραθορμόνης) είναι η πιο συχνή αιτία. Η νόσος είναι συχνή σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών, έχει αναλογία γυναικών προς άντρες 3: 1 και οφείλεται σε διάφορα αίτια:

• Αδένωμα Παραθυρεοειδών ( 85% )
• Διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων (15%)
• Παραθυρεοειδικό καρκίνο (<1%)
• Σπάνια μπορεί να οφείλεται σε Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινής Νεοπλασίας (MEN 1 και MEN 2a), στα οποία έχουμε υπερπλασία των παραθυρεοειδών με ταυτόχρονη παρουσία όγκων σε άλλους ενδοκρινείς αδένες.
• Χρόνια θεραπεία με Λίθιο

Όμως αύξηση επιπέδων παραθορμόνης που οφείλεται σε διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών, έχουμε και στον τριτοπαθή  υπερπαραθυρεοειδισμό που εμφανίζεται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που κάνουν πολλά χρόνια αιμοκάθαρση και σε μεταμοσχευμένους με νεφρικό μόσχευμα.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πως γίνεται η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού;

Τα συμπτώματα είναι ουσιαστικά οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερασβεσταιμίας, που επηρεάζουν διάφορα συστήματα ή όργανα του σώματος:

• Νεφρική / ουροποιητική οδός: νεφρολιθίαση, πολυουρία, νεφρικοί κωλικοί

• Ερειστικό σύστημα: οστεοπόρωση, ινώδης κυστική οστεΐτιδα

• Μυϊκό σύστημα: μυϊκή αδυναμία, κόπωση / κακουχία

• Νευρολογικές διαταραχές : κατάθλιψη, νευρικότητα, γνωστική δυσλειτουργία, ψύχωση, σύγχυση, κεφαλαλγία, αϋπνία

• Γαστρεντερικό: πεπτική νόσο, παγκρεατίτιδα, χολολιθίαση, ναυτία, έμετος, απώλεια όρεξης, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος

• Καρδιαγγειακό: υπέρταση, αρρυθμίες ( Η πιο συνηθισμένη ανωμαλία αγωγιμότητας που παρατηρείται είναι ένα βραχύτερο διάστημα QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα)

Ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ενώ επίσης αρκετοί και από αυτούς μετά από λεπτομερείς ερωτήσεις κατά την διάρκεια λήψης του ιστορικού θα αναφέρουν αρκετά από τα παραπάνω συμπτώματα στα οποία δεν είχαν δώσει σημασία. Επιπλέον, η παρατεταμένη υπερασβεστιαιμία μπορεί να οδηγήσει σε ασβεστώσεις στα αιμοφόρα αγγεία, τους μαλακούς ιστούς και τους αρθρώσεις (χονδροασβέστωση).

Τα φυσιολογικά επίπεδα Παραθορμόνης είναι μεταξύ 10 – 65 pg/ml, ενώ του ασβεστίου είναι μεταξύ 8.5 – 10.3 mg/dl. Η διάγνωση λοιπόν του υπερπαραθυρεοειδισμού γίνεται από τις εξετάσεις αίματος, όπου βρίσκουμε αυξημένες τιμές τόσο της PTH, όσο και ασβεστίου, επί απουσίας άλλων αιτιών όπως π.χ. νεφρική ανεπάρκεια. Υπάρχουν εξαιρέσεις βέβαια, όπου μπορεί να έχουμε φυσιολογική παραθορμόνη και αυξημένο ασβέστιο ή αυξημένη παραθορμόνη και φυσιολογικό ασβέστιο. Γι’ αυτό σε κάθε περίπτωση είναι αναγκαίο να επισκεφθούμε Ενδοκρινολόγο.

Διαγνώστηκα με υπερπαραθυρεοειδισμό! Τι πρέπει να κάνω μετά;

Έχοντας την βιοχημική διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, το μόνο που απομένει είναι να εντοπίσουμε ποιος ή ποιοι είναι οι αδένες που υπερλειτουργούν και που βρίσκονται, έτσι ώστε να προγραμματιστεί η χειρουργική τους αφαίρεση. Οι εξετάσεις εντοπισμού αφορούν συνήθως έναν υπέρηχο τραχήλου και sestamibi scan (με ενδοφλέβια χορήγηση μικρής ποσότητας ενός ραδιενεργού στοιχείου), ενώ σπανιότερα χρησιμοποιείται MRI ή spect-CT(4D) τραχήλου. Αυτές είναι χρήσιμες στον εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων , ώστε να γνωρίζει σε πια ανατομική θέση του τραχήλου βρίσκεται ο παραθυρεοειδής που πάσχει και να διενεργήσει στοχευμένη ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή ή εάν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε επέμβαση αμφοτερόπλευρης διερεύνησης του τραχήλου.

Ποια είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ανάλογα με την αιτία και πότε;

Η χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη επιλογή για θεραπεία σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η παραθυρεοειδεκτομή ενδείκνυται για τους περισσότερους ασθενείς με πρωτοπαθή, αλλά και με επιβεβαιωμένο τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Στους συμπτωματικούς ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, η χειρουργική θεραπεία συνιστάται πάντα, διότι πολλά μη ειδικά συμπτώματα όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η κόπωση, ο πόνος των οστών, μυών και των αρθρώσεων, οι μυϊκοί πόνοι, οι πονοκέφαλοι, η δυσκολία συγκέντρωσης, η ευερεθιστότητα, τα προβλήματα μνήμης, το άγχος, τα προβλήματα ύπνου, η κατάθλιψη κ.α , έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνονται μετά την παραθυρεοειδεκτομή. Μελέτες δείχνουν ακόμα βελτίωση σε αρκετές καρδιακές παραμέτρους,  συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης, της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και της διαστολικής δυσλειτουργίας, ενώ έχουν αναφερθεί βελτίωση της νευροψυχιατρικής και νευρογνωστικής λειτουργίας συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης εστίασης, της διάθεσης και της ποιότητας ζωής.

Υπάρχει μια καθολική συμφωνία ότι τα ακόλουθα κριτήρια είναι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό:

• Όλοι οι ασθενείς <50 ετών, ανεξάρτητα από το αν υπάρχουν αντικειμενικά συμπτώματα ή δεν υπάρχουν.

• Όλοι οι ασθενείς με συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με πέτρες στα νεφρά, υπερασβεστιαιμικές κρίσεις, παθολογικά κατάγματα ή άλλα συναφή συμπτώματα.

• Ασθενείς με καρκίνο ( καρκίνος παραθυρεοειδούς αδένα).

Όλοι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με τα ακόλουθα:

• Ασβέστιο ορού > 1,0 mg/dl  πάνω από το φυσιολογικό εύρος.

• Μέτρηση οστικής πυκνότητας με βαθμολογία T score ≤ 2,5 στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στο λαιμό του μηριαίου οστού στο ισχίο ή στο άπω 1/3 της κερκίδας.

• Σπονδυλικό κάταγμα επιβεβαιωμένο με ακτινογραφία, αξονική τομογραφία (CT) ή MRI.

• Εκτιμώμενη ταχύτητα σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 60 ml/min.

• Απώλεια ασβεστίου ούρων > 400 mg σε 24 ώρες.

• Νεφρολιθίαση ορατή σε ακτινογραφία, υπερηχογράφημα ή CT.

• Ασυμπτωματικοί ασθενείς που δεν μπορούν να έχουν ή να συμμορφωθούν σε κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση.

• Ασυμπτωματικοί ασθενείς που επιθυμούν οριστική χειρουργική αντιμετώπιση.

Δύο κύριες χειρουργικές τεχνικές είναι δημοφιλείς, η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση και των τεσσάρων αδένων στον τράχηλο, έναντι της κατευθυνόμενης παραθυρεοειδεκτομής. Αμφότερες έχουν άριστα αποτελέσματα με ελάχιστα ποσοστά επιπλοκών, με την βασική προυπόθεση ότι πραγματοποιούνται από έμπειρους χειρουργούς ενδοκρινών αδένων.

1. Ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή ή ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική παραθυρεοειδεκτομή (MIVAP).

Διενεργούνται μέσω μιας πολύ μικρής τομής στον τράχηλο (με την χρήση κάμερας, μόνιτορ και ειδικών ενδοσκοπικών εργαλείων η δεύτερη). Επιλέγεται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει η  απόλυτη βεβαιότητα ότι ο πάσχων παραθυρεοειδής αδένας είναι ένας (αδένωμα), σύμφωνα με τις  προεγχειρητικές εξετάσεις εντοπισμού. Επίσης διεγχειρητικά πραγματοποιείται ταχεία  μέτρηση των επιπέδων της PTH, πριν από την τομή και στη συνέχεια 5 και 10 λεπτά μετά την αφαίρεση των αδένων. Σύμφωνα με τα «κριτήρια του Μαϊάμι»  έχουμε επιβεβαίωση της βιοχημικής θεραπείας όταν σημειώνεται μείωση > 50% των τιμών PTH στα 10’ μετά την αφαίρεση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα, σε σύγκριση με τις προ-εκτομής τιμές της. Πλεονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν φυσικά η αισθητά μικρότερη τομή, ο μικρότερος χρόνος επέμβασης και οι λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

1. Αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου με εντοπισμό και των τεσσάρων αδένων.

Πραγματοποιείται εξερεύνηση και των τεσσάρων αδένων στις δύο μεριές του τραχήλου, μέσω πάλι μιας μικρής τομής. Οι παραθυρεοειδείς αδένες πρέπει να εντοπίζονται και να αξιολογούνται, προκειμένου να προσδιοριστεί εάν υπάρχει ασθένεια σε περισσότερους του ενός, οπότε αφαιρούνται όσοι πάσχουν. Αυτή η προσέγγιση προτιμάται σε περιπτώσεις διάχυτης υπερπλασίας των παραθυρεοειδών, μη επιτυχή ή αμφίβολο προεγχειρητικό εντοπισμό και σε υπερπαραθυρεοειδισμό από χρόνια χρήση λιθίου.

Στις κληρονομικές μορφές υπερπαραθυρεοειδισμού ο χειρουργός εφαρμόζει μια ειδικά προσαρμοσμένη προσέγγιση, όπου στο MEN 1 η θεραπεία επιλογής είναι  υφολική παραθυρεοειδεκτομή με αφαίρεση 3,5 αδένων, με ταυτόχρονη θυμεκτομή, λόγω πιθανότητας 15% να ανακαλυφθεί παραθυρεοειδικός ιστός ή καρκινοειδής όγκος στον θύμο αδένα. Στο MEN 2a συνιστάται στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή θεραπευτικά ή προφυλακτικά για μυελοειδή καρκίνο του θυρεοειδούς.

1. Ογκολογική Παραθυρεοειδεκτομή.

Αποτελεί το χειρουργείο εκλογής στον παραθυρεοειδικό καρκίνο και περιλαμβάνει την αφαίρεση του παραθυρεοειδούς αδένα μαζί με τον σύστοιχο λοβό του θυρεοειδούς και τους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου της σύστοιχης πλευράς με τον καρκίνο. Δυστυχώς η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δεν έχουν μεγάλη επίδραση στον παραθυρεοειδικό καρκίνο.

1. Ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση.

Εφαρμόζεται στον τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό όπου γίνεται αφαίρεση όλων των παραθυρεοειδών αδένων από τον τράχηλο, όμως ταυτόχρονα γίνεται αυτόλογη μεταμόσχευση μικρής ποσότητας τεμαχισμένου παραθυρεοειδικού ιστού στο αντιβράχιο ενδομυϊκά.

Πως αισθάνομαι και τι ακολουθεί μετά το χειρουργείο;

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ελάχιστο πόνο μετά την παραθυρεοειδεκτομή που ελέγχεται άριστα με τα συνήθη παυσίπονα. Το πολύ 2 μέρες μετά την επέμβαση οι ασθενείς δεν αισθάνονται καθόλου πόνο.

Τα επίπεδα ασβεστίου πρέπει να μετρώνται μετεγχειρητικά. Συνήθως αναμένεται βραχυπρόθεσμη υπασβεστιαιμία μετά τις περισσότερες παραθυρεοειδεκτομές και γενικά μπορεί να αφεθεί χωρίς θεραπεία, εκτός εάν το ασβέστιο του ορού μειωθεί σημαντικά ή ο ασθενής γίνει συμπτωματικός. Συχνά όμως εφαρμόζεται εμπειρική ολιγοήμερη θεραπεία με από του στόματος βιταμίνη D και ασβέστιο.

Το σύνδρομο των πεινασμένων οστών (hungry bone syndrome) είναι μια κατάσταση που μπορεί να εμφανιστεί μετά την παραθυρεοειδεκτομή και χαρακτηρίζεται από υπασβεστιαιμία και υποφωσφαταιμία, αλλά φυσιολογική τιμή παραθορμόνης. Συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνιο υπερπαραθυρεοειδισμό.

Το ασβέστιο στο αίμα πρέπει να παρακολουθείται αρκετές εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση μέχρι να σταθεροποιηθούν τα επίπεδά του. Το ασβέστιο και η παραθορμόνη (PTH) ελέγχονται 6 μήνες μετά την επέμβαση για να επιβεβαιωθεί η ίαση της ασθένειας.

Υπάρχει κίνδυνος να υποτροπιάσει ο υπερπαραθυρεοειδισμός και πως διαπιστώνεται;

Εξαρτάται εάν οφειλόταν σε μονήρες αδένωμα, υπερπλασία ή καρκίνο. Ο κίνδυνος υποτροπής τους είναι  1%, 30% και μέχρι 70% αντίστοιχα.

Όταν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα μετά από μια επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής δεν επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε έχουμε εμμένων  υπερπαραθυρεοειδισμό. Αυτό μπορεί να οφείλεται διότι δεν βρέθηκε ο πάσχων παραθυρεοειδής αδένας ή υπάρχει «έκτοπος» παραθυρεοειδής (δηλ. σε ασυνήθη ανατομική περιοχή ) ή λόγω υπερπλασίας των παραθυρεοειδών που δεν διαπιστώθηκε διεγχειρητικά.

Όταν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα ανεβαίνουν πάλι ύστερα από περίοδο 6 μηνών μετά την παραθυρεοειδεκτομή, τότε έχουμε υποτροπιάζων  υπερπαραθυρεοειδισμό, που οφείλεται αποκλειστικά στην εκ νέου εμφάνιση παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα.

Για τους παραπάνω λόγους παίζει μεγάλο ρόλο η εμπειρία και εξειδίκευση του χειρουργού.

Δημήτριος Μιχ. Γιάλβαλης MD MScΓενικός Χειρουργός-Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων

Επιστημονικός Συνεργάτης Ενδοκρινικής Χειρουργικής​ Metropolitan General

Ιατρείο Καλαμάτας: Ιατροπούλου 12α

Τηλ.ραντεβού: 210 6835741, 2721302860, Κιν: 6944138900

www.gialvalis.gr

Τα άρθρα του γιατρού στο mediteam.gr :

https://mediteam.gr/category/Γιάλβαλης

Υγρή βιοψία για καρκίνο του μαστού – HeiScreen